肥胖症防治措施中，药物治疗占次要地位，因为迄今还没有治疗肥胖症真正有特效的药物。有的医生反对给病人以任何药物，理由是服药治疗肥胖症会引起病人幻想，把希望寄托在药物上，不肯认真改变饮食习惯。有的医生主张必要时利用药物作为饮食管理的一个辅助措施。只是利用病人迷信药物的心理来巩固病人长期坚持饮食管理。我们认为，当饮食控制和体育锻炼两种措施减肥无效时，应该用药物辅助治疗。目前已有不少新的减肥药，减肥功效较高，副作用较少。如芬氟拉明（氟苯丙胺，fenfluramine），就是近年来治疗肥胖最常使用的一种药物。 食欲抑制剂 大多通过儿茶酚胺和5羟色胺中枢递质有调节摄食与饱食中枢的作用，使体重下降。 （一）苯丙胺及其衍生物 早在1930年就发现苯丙胺可抑制食欲，它的衍生物包括甲苯丙胺、苄甲苯丙胺、苯甲吗啉、苯双吗啉、氯苯丁胺、邻氯苯丙胺和二乙胺苯酮等。 1．药理作用 ①促进多巴胺和去甲肾上腺素的释放，同时阻断神经末梢对儿茶酚胺的再摄取；②刺激中枢神经系统，促进代谢和增加产热，增加肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的摄取与利用；③影响脂肪代谢。苯丙胺、甲苯丙胺和苯甲吗啉可促进脂肪分解使血浆游离脂肪酸和（或）甘油三酯浓度上升，氯苯丁胺有明显的降低总血脂及胆固醇的作用。 2．副作用 主要有①对中枢神经系统的兴奋作用：包括使神经过敏、不宁、易激动、失眠症、疲倦感减轻，精神愉快，有引起药物成瘾的危险；②对交感神经系统的刺激：包括口干、视力模糊、轻度头痛及眩晕、心动过速及心悸、血压升高及出汗；③对胃肠道刺激作用：包括恶心、呕吐及便秘。 3．禁忌证 包括①青光眼：因此类药物有扩瞳作用；②甲状腺功能亢进症：因交感神经兴奋使其加重；③狂躁型精神病：用该药使病情加重；④交感胺类过敏者；⑤忌与单胺氧化酶抑制剂合用，可产生高血压危象；⑥并发高血压及冠心病：因本药可引起高血压、心率加快及心律失常；⑦合并糖尿病。 苯丙胺类药物中苯丙胺副作用最大，国外已禁止将苯丙胺作为食欲抑制剂使用。最常用于临床的有二乙胺苯酮、苯丁胺树脂等。 （二）吲哚类及其衍生物 氯苯咪吲哚和环咪吲哚为吲哚类衍生物，具有儿茶酚胺神经递质作用。氯苯咪吲哚可兴奋脑内的β肾上腺素能神经元和直接抑制下丘脑的摄食中枢，并可促进肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的利用和降低血清胆固醇及甘油三酯。副作用较苯丙胺类小，对血压、心率无影响。 二、拟5羟色胺神经递质类药物 1．药物作用机制 为①促进神经末梢储存的5羟色胺释放；②抑制5羟色胺的再摄取，延长5羟色胺作用于突触受体；③模仿5羟色胺的作用直接兴奋突触受体，从而增强5羟色胺兴奋饱食中枢的作用。此类药物没有中枢神经系统兴奋作用，延长治疗后有维持体重减轻的功效，无依赖性。 2．药物 现已发现和用于临床的有3种（1）氟苯丙胺：促进5羟色胺释放，为此类首先用于临床的药物。国内自1985年由上海医药工业研究院实验药厂正式生产。本品能促进神经末梢释放5羟色胺，兴奋下丘脑饱食中枢，还可抑制胰岛素和α脱氧葡萄糖引起的过度进食，增加周围组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉等组织对葡萄糖的摄取和利用。氟苯丙胺对脂蛋白代谢有显著影响，可使血清总胆固醇、甘油三酯、ldl胆固醇、总载脂蛋白β和ldl载脂蛋白b减少，增加hdl磷脂蛋白和hdl胆固醇，降低导致动脉粥样硬化的ldl胆固醇和hdl胆固醇的比值，提高抗动脉粥样硬化的hdl胆固醇和ldl＋vldl胆固醇的比值。此药还可使肥胖者低于正常水平的生长激素和泌乳素对精氨酸和各种刺激的反应恢复正常，本品对生长激素的影响促进了生长激素分解脂肪的作用，有利于体重的减轻。本品有一定的降压作用，能增强降压药如胍乙啶、甲基多巴和利血平的降压效果，并有降低血糖的作用。无中枢兴奋副作用，不易成瘾和产生精神依赖性。对心、肝、肾等脏器无明显损害。副作用有嗜睡、恶心及腹泻。适用于伴有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症的肥胖病人。由于本药抑制中枢神经系统，因而可产生嗜睡，偶可导致精神抑郁。故对抑郁症患者禁用，驾驶员与高空作业者也应慎用。 （2）氟西丁、indalpine、paroxetine、sertraline、org6582，ru2559等：其中氟西丁为首选。本品通过阻滞5羟色胺神经元突触前膜对5羟色胺的再摄取而增加大脑内5羟色胺与突触后膜受体结合的数量，从而提高5羟色胺的功能。该药还具有微弱的抑制去甲肾上腺素和多巴胺再摄取的作用。患者服用氟西丁60毫克/日可显著减轻体重，低于40毫克/日亦有调节代谢的作用。本品副作用和适应证与氟苯丙胺相同。 （3）m－chloro phenylpierazine、喹帕金和mk－212为5羟色胺激动剂，可模仿血清素直接作用于5羟色胺突触后膜受体，提高5羟色胺能神经元的功能抑制实验大鼠的食欲，有可望应用于肥胖症。 其他抑制食欲的药物如纳络酮及内生性抑制食欲的物质如trh、脑内存在的胰高糖素、降钙素、蛙皮素正在研究中。 三、常用食欲抑制剂用法 1．氟苯丙胺 口服，每片20毫克。每次20毫克，每日2～3次。极量每日120毫克。从每天40毫克开始，每天60～80毫克已能达到治疗效果，服药以餐前30～45分钟最为适当。一个疗程约8～12周，在最后4～6周内逐渐减量直至停用。不宜突然停用。连续服药不应超过6个月，否则易发生耐药性。 2．右旋苯丙胺 口服，一次2．5～10毫克，一日2～3次，饭前0．5～1小时服。如有失眠，最后一次应在就寝前数小时。极量，一次20毫克，一日40毫克。长效胶囊含本品15毫克，一日1次，早晨服用。每一疗程一般不要超过6～12周。 3．甲苯丙胺 口服，一次2．5～5毫克，一日3次，饭前0．5～1小时服。缓释剂，一日1次，每次5～15毫克，早晨服。 4．苄甲苯丙胺 口服，一次25～50毫克，一日1～3次，午前服。极量，一日150毫克。 5．氯苄苯丙胺 口服，一次30毫克，一日3次。 6．氯丙苯丙胺 口服，一次40毫克，一日1～2次。 7．氟乙苯丙胺 口服，一次10毫克，一日2～3次。 8．烟酰苯丙胺 口服，一次50～150毫克，一日2～3次。 极量，一次200毫克，一日600毫克。 9．苯丁胺 口服，一次8毫克，一日3次，饭前半小时服用。树脂胶囊，每次15～30毫克，一日1次，早饭前服用。 10．氯苯丁胺 口服，每次25毫克，一日2～3次，饭前服。或75毫克，一日1次，早饭后顿服。 11．氯苯丁胺酯 口服，一日1次，每次100毫克。 12．邻氯苯丁胺 口服，每次50毫克，一日1次，午前服。 13．苯甲吗啉 口服，一次25毫克，一日2～3次，早、中饭前服。长效制剂75毫克，晨顿服。 14．二乙胺苯酮 口服，一次25毫克，一日2～3次，早、中饭前0．5～1小时服。长效制剂75毫克，晨顿服。 15．氯苯咪吲哚 口服，一次1毫克，一日3次，饭前1小时服。或一次2毫克，一日1次，午饭前1小时服。 四、食欲抑制剂的选择 目前常选用二乙胺苯酮、氯苯咪吲哚及氟苯丙胺。二乙胺苯酮比其他药物的副作用要小，也无发生抑制的危险。二乙胺苯酮和氯苯咪吲哚，降体重的效果相同。氟苯丙胺较适用于那些特别紧张或易激动，以及患糖尿病的肥胖症者。对于酚噻嗪类药物引起的肥胖，首选氯苯丙胺。对于伴有高血压的病人，可选用氟苯丙胺或二乙胺苯酮，已证明这两种药物有降低血压作用。 双胍类口服降糖药 一、作用机理 二、副作用 常见副作用有 ①疲乏、无力、口中金属味，减量或停药后可自行消失；②恶心、呕吐、厌食、腹泻，是已达到维持量的标志，在继续服药过程中会减轻或消失；③药疹；④抑制维生素b12、某些氨基酸及胆汁吸收，导致b12缺乏等；⑤易诱发乳酸性酸中毒。多见于有肝或肾功能损害者，因为降糖灵由肝脏代谢分解，且以原形经肾随尿排出。肝肾功能差者，血浆降糖灵浓度可以很高，引起细胞缺氧，乳酸生成增多而积聚。心衰及肺功能低下者，由于缺氧，乳酸生成增多。 因此，凡有肝、肾功能不全或重度肝、肾疾病、老年人、心衰、心肌梗死、失水、失血等低血容量休克者及酒精中毒者禁用。 三、常用药物用法 1．苯乙双胍（降糖灵）口服。开始每次50毫克，每天2次，以后每周增加50毫克，直至出现胃肠道刺激症状或达300毫克/天为止。 2．二甲双胍（降糖片）口服。开始每次500毫克，每天2次，以后每周增加500毫克，直至出现胃肠道症状或达到3000毫克/天为止。 激素类 一、甲状腺激素 （一）作用机理 甲状腺激素可增加代谢率，使体重下降。 但临床上除甲状腺功能减退性肥胖外，使用一般剂量时效果不明显。原因是普通生理剂量，即甲状腺片30～60毫克每日2～3次，t4每日150微克，t3每日50微克，对于基础代谢率正常的肥胖病人，一般不会使体重下降，因为服药后内生甲状腺激素的分泌受抑制而减少，结果对机体代谢率和热能消耗不发生影响。停药后反而会出现一过性甲状腺功能减退。 甲状腺激素的药理剂量虽可提高代谢率，降低体重，但增加蛋白质分解，骨钙丢失及发生心血管功能障碍。因此不主张用于单纯性肥胖的治疗。不过近年来，不少学者重新评价了甲状腺激素在肥胖症治疗学上的价值。动物实验表明功能性甲减或t3抵抗可能是肥胖症的早期表现。t3的应用可防止低热量饮食中代谢率的下降，引起75％的额外体重丢失。低热量饮食中t360微克/日对蛋白质的分解没有影响，而120微克/日则使蛋白质的分解增加，因此尚有待进一步的研究。 （二）副作用 应用此类激素待体重下降后或出现心悸、紧张、多汗等副作用时，应逐渐减量，调整到合适的维持量。 一般干甲状腺片为240～420毫克/日，t4为150微克/日左右。本品有加快心率，增加耗氧的副作用，故对冠心病者，应慎用，应从小剂量开始，以免诱发心绞痛。如出现心绞痛应及时减量。一般干甲状腺片从每日10毫克开始，若无明显不适则3～5日加10毫克。一般每天80～120毫克。用该剂量3个月无效或心绞痛发作，则应停用。由于甲状腺素对大脑皮层有兴奋作用，及加强儿茶酚胺的作用，可产生兴奋性表现。 加用镇静剂，可减少紧张、失眠、心悸等副作用。加用β受体阻滞剂可抵销本品对心脏的副作用。服本品后可有肝功能损害，如sgpt升高，减量或停药1～3周后可降至正常。可同时给予保肝治疗，用此药过程中，因增加分解代谢，故需加用高蛋白及高维生素饮食。 （三）用法1．干甲状腺片 口服，开始30毫克/次，每日2次。无不适3天后加至60毫克/次，每日2次。以后每周增加剂量1次，一般每日用至360毫克。体重明显降低后，须减至维持量，维持数月，有主张应用半年左右。 2．t4 口服。30微克/日，每日2次，以后每周增加30微克，一般每日150微克即可。 3．t3 口服。开始10微克/次，每日2次，以后每3～7天增加10微克，直至出现疗效或心悸、多汗等副作用。 二、绒毛膜促性腺激素（hcg） hcg肌注500～1000单位，每周1～2次，合并低热量食谱，据称可以治疗肥胖症，取得比单纯低热量食谱较好疗效。 但有人完全否定其治疗肥胖病的作用。本品溶液极不稳定，不耐热，应临用前配制，粉剂应避光保存于20℃以下。注射前需作过敏试验。有生殖系统炎症性疾病、激素性活动型腺癌患者禁用。本品不宜长期应用，以免产生抗体，抑制促性腺激素的生成。 三、生长激素（gh） gh增加脂肪氧化分解使代谢率增高，增加5′脱碘酶的活性，促使t4向t3转化，使限食中血清t3浓度恢复正常，并缓解节食中的负氮平衡，减少蛋白质的丢失。一般每日5毫克。 四、脂解素 是从垂体前叶提取的一种蛋白质冻干制品。能促进从脂库中消耗脂肪，并促进其燃烧，激活脂肪组织的溶脂酶，促进脂肪分解，使体重减轻。本品可有水肿、过敏反应。心血管疾病，糖尿病，肝、肾功能不全，及对本品过敏者，禁用。 用法：肌肉注射，每次50毫克，每日2次。10～20天一疗程。 拟β肾上腺素能药物 brl26830a是一种新的β肾上腺素能促效剂，可增加产热，使代谢率上升，体脂含量减少。该药作用于特殊脂肪组织区域，不影响瘦体质密度，可减少氮丢失；对心率血压无影响。常用量每天200～400毫克，疗程6～8周，无肝、肾功能损害。ly104119和ly79771也是具有高度选择性产热、促代谢作用的减肥药物。 影响消化吸收的药物 （一）食用纤维 含有多糖、木质素、半纤维素、树脂和藻酸盐，可抵抗人胃肠分泌物水解。作用为①延长胃排空；②减少能量与营养吸收；③阻碍脂类进入回肠末端增加饱腹感； （二）蔗糖聚脂 本品制成的合成脂肪具有普通油脂外形及特性，可代替饮食脂肪，食后不能消化吸收，随粪便排出体外，减少了热量的来源。有人提出每进5023千焦（1200千卡）热量的饮食若有40克脂肪被本品取代，饮食消耗量由7538千焦（1801千卡）可减少到5316千焦（1270千卡），并能减少67％胆固醇和42％的维生素a的吸收。 （三）其他制剂 消化酶抑制剂，如phaseolamine、ter－trahydrolipostatin、a0－128，及胃排空抑制剂如苏－氯柠檬酸及其衍生物，均在研究中。 动员局部脂肪分解及其他药物 临床观察表明，通过刺激β1肾上腺素能或抑制α2肾上腺素能可使局部脂肪动员氧化产热。脂肪堆积处注射去甲肾上腺素、育享宾碱等可使局部脂肪动员，达到有效的减肥目的。 肺心综合征的治疗该综合征主要特点为①过度肥胖，少动嗜睡；②肺泡换气障碍，二氧化碳潴留，缺氧；③肺动脉高压，右心衰竭；④左室肥大，扩大，左心衰竭。治疗应针对以上几个环节。 1．严格控制饮食，必要时饥饿疗法，只要体重下降，肺通气及换气功能及心脏血液动力学各项指标，大多能得到明显改善。 2．间断吸氧。 3．呼吸中枢兴奋剂如可拉明及洛贝林等的应用，可取得暂时症状缓解。 4．有咽喉水肿者，应气管切开。并做好气管切开及呼吸机应用时的护理工作，及时吸痰，防止窒息，若有感染应用抗生素治疗。 5．纠正心衰可用洋地黄类及利尿剂。 一般疗效不明显。只有严格控制饮食，使体重减轻，才能改善症状，减少或停用以上药物。(责任编辑：eyaoeditor) |